新型冠狀病毒患者標(biāo)本采集技術(shù)專家共識(shí)

作者：小科來(lái)源：未知發(fā)布時(shí)間：2020-05-07 12:00 瀏覽量：

摘要

標(biāo)本采集在促進(jìn)臨床診斷新型冠狀病毒感染中發(fā)揮著重要的角色,。為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新冠肺炎患者標(biāo)本采集技術(shù)行為,，減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，提高送檢標(biāo)本的合格率和標(biāo)本質(zhì)量,，筆者團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按專家共識(shí)制訂規(guī)范要求,，完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及總結(jié)和兩輪專家函詢會(huì),，最終形成了《新冠肺炎患者標(biāo)本采集技術(shù)專家共識(shí)》,，并順利通過(guò)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的審核。本共識(shí)提出了新冠肺炎患者標(biāo)本采集技術(shù)的適用范圍,、術(shù)語(yǔ)和定義,、縮略語(yǔ)、標(biāo)本采集基本要求,、操作程序,、及標(biāo)本采集期間意外事件的應(yīng)急處理，供臨床參考,。

關(guān)鍵詞

冠狀病毒感染,；新型冠狀病毒,；標(biāo)本采集；專家共識(shí)

范圍

本共識(shí)給出了新冠肺炎患者標(biāo)本采集的基本要求,、操作程序,、意外事件預(yù)防及處理原則，不包含支氣管和肺泡灌洗液標(biāo)本的采集,。本專家共識(shí)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員,。

術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本專家共識(shí)。

2.1 標(biāo)本采集(specimen collection)根據(jù)檢查項(xiàng)目需求,，采集患者的血液、體液（如胸腔積液,、腹水),、分泌物（如鼻咽部分泌物)、排泄物（如尿,、糞)等標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),，以輔助臨床制定評(píng)估、診療決策的操作技術(shù),。

2.2 微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本(clinical microbiological specimen)臨床病毒學(xué),、細(xì)菌學(xué)和真菌學(xué)檢驗(yàn)(包括涂片鏡檢、培養(yǎng),、抗原,、抗體和分子生物學(xué)技術(shù)等)所用的標(biāo)本。

2.3 拭子樣本采集(swab sampling collection)用于采集含病原微生物標(biāo)本的拭子,，由兩部分組成,。

（1）涂抹棒：柄部常為塑料或鋁桿，柄部的一端是具有吸附作用的采樣頭,，采樣頭材質(zhì)包括脫脂棉,、合成聚醋纖維、聚眈膠纖維,、人造絲和泡沫聚氨醋等,。

（2)手柄：位于柄部的另一端，也可作為轉(zhuǎn)運(yùn)裝置（容器或管）的帽,。

2.4 鼻咽拭子(nasopharyngeal swab)采集鼻部分泌物的拭子,，采集后用于檢測(cè)細(xì)菌、病毒,。

2.5 口咽拭子(oropharyngeal swab)采集咽部和扁桃體分泌物的拭子,，采集后用于檢測(cè)細(xì)菌、病毒,。

2.6 深咳痰液(deep cough sputum)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下患者由氣道遠(yuǎn)端咳出的分泌物,，痰液,。

2.7 支氣管分泌物(bronchial secretion)由腺體或局部杯狀細(xì)胞產(chǎn)生分泌物所組成，在正常情況下每天約10～100mL,。

2.8 真空采血系統(tǒng)(vacuum blood collection system)運(yùn)用真空負(fù)壓原理,，通過(guò)特定的連接裝置將人體靜脈血液轉(zhuǎn)移至標(biāo)本盛裝容器的器械組合。

縮略語(yǔ)

下列縮略語(yǔ)適用于本專家共識(shí)意見(jiàn),。

EDTA：乙二胺四乙酸

(ethylene diamine tetraacetic acid)

BSL：生物安全級(jí)別(biosafety level)

基本要求

4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并執(zhí)行新冠肺炎標(biāo)本采集與送檢流程,。見(jiàn)圖1。

4.2所有標(biāo)本采集人員應(yīng)掌握標(biāo)本采集相應(yīng)技術(shù)規(guī)范,、操作規(guī)程,、生物安全防護(hù)等，并考核合格^[1-2],。

4.3應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)本采集,。

4.4應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定申請(qǐng)單，申請(qǐng)單提供的信息,，可依據(jù)WS/T640-2018的標(biāo)準(zhǔn)^[3-4],。

4.5應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇標(biāo)本采集的裝置,、部位和方法,。^[5]

4.6標(biāo)本收集容器應(yīng)遵循WS/T 224-2018規(guī)范^[6]。

4.7標(biāo)本采集過(guò)程中的感染控制應(yīng)遵循WS/T 511-2016規(guī)范^[7],。

4.8標(biāo)本采集期間產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)按照WS/T 510-2016規(guī)范^[8]進(jìn)行處置,。

4.9標(biāo)本采集過(guò)程中應(yīng)觀察患者生命體征變化，及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥,，必要時(shí)停止標(biāo)本采集,。

操作程序

5.1操作前評(píng)估

5.1.1應(yīng)評(píng)估患者的年齡、意識(shí),、自理能力,、配合程度等綜合因素^［3]。

5.1.2采集呼吸道標(biāo)本時(shí),，應(yīng)評(píng)估患者的口鼻腔黏膜有無(wú)出血,、血氧飽和度、呼吸功能等,。

5.1.3采集血液標(biāo)本,，應(yīng)評(píng)估血管條件、穿刺部位^[6-9],。

5.2標(biāo)本采集時(shí)機(jī)/適應(yīng)證

5.2.1上呼吸道標(biāo)本（鼻,、口咽拭子）應(yīng)在發(fā)病1～7d內(nèi)采集，盡可能采集發(fā)病3d內(nèi)的鼻咽拭子標(biāo)本^{［1-4,，10]},。

5.2.2下呼吸道標(biāo)本適用于有人工氣道患者,，重癥患者優(yōu)先采集下呼吸道標(biāo)本^［3，10],。

5.2.3核酸檢測(cè)的血液標(biāo)本應(yīng)采集發(fā)病后7d內(nèi)的空腹血,，使用含有EDTA抗凝劑的真空采血管采集血標(biāo)本5mL^[1]。

5.2.4抗體測(cè)定的血清標(biāo)本應(yīng)采集發(fā)病后7d內(nèi)和發(fā)病后第3～4周空腹血,，使用無(wú)抗凝劑的真空采血管采集血液標(biāo)本5mL^［1],。

5.2.5糞便采樣指征：糞便常規(guī)標(biāo)本檢查；患者出現(xiàn)腹腹瀉等消化道癥狀,。

5.3采集流程

5.3.1應(yīng)根據(jù)標(biāo)本采集醫(yī)囑及環(huán)境情況,，準(zhǔn)備采集用具（試劑盒或標(biāo)本收集容器）。

5.3.2應(yīng)核對(duì)患者信息,、申請(qǐng)采集的項(xiàng)目,、取樣標(biāo)識(shí)，標(biāo)本采集容器先貼好條形碼^[3],。

5.3.3應(yīng)囑清醒的患者取舒適體位，解釋標(biāo)本采集的目的,、方法及注意事項(xiàng),。

5.3.4鼻咽拭子采集

5.3.4.1患者頭部后仰（約70^。）,，保持不動(dòng)^［11],。

5.3.4.2用拭子棒估測(cè)耳根到鼻孔距離^［1-4]。

5.3.4.3自鼻孔垂直面部方向插入,，深入距離最少應(yīng)達(dá)耳垂部位到鼻尖長(zhǎng)度的一半,。遇到阻力后即到達(dá)后鼻咽，應(yīng)停留數(shù)秒吸取分泌物（一般要求15～30s）,，應(yīng)旋轉(zhuǎn)拭子3～5次^{［1-2,，11]}。

5.3.4.4宜輕輕旋轉(zhuǎn)取出拭子,，拭子頭浸入裝有2mL裂解液的收集管或含RNA酶抑制劑的細(xì)胞保存液中^［1],。

5.3.4.5頂端處折斷無(wú)菌拭子桿，尾部棄去,，旋緊管蓋并用封口膜封閉^［1,，4]。

5.3.5口咽拭子采集

5.3.5.1囑患者先用生理鹽水或清水漱口^［12],。

5.3.5.2將拭子放入無(wú)菌生理鹽水中濕潤(rùn),。

5.3.5.3矚患者坐下，頭后傾,，張大嘴,，并發(fā)“啊”音^［12],。

5.3.5.4用壓舌板固定舌頭，拭子越過(guò)舌根到咽后壁及扁桃體隱窩,、側(cè)壁等處^［1,，4]。

5.3.5.5應(yīng)先用拭子適度用力來(lái)回擦拭雙側(cè)咽扁桃體至少3次,，然后再咽后壁至少3次,，3～5次為宜^［2，11],。

5.3.5.6取出拭子,，避免觸及舌頭、懸垂體,、口腔粘膜和唾液^［1,，4]。

5.3.5.7將拭子頭浸入含2～3mL病毒保存液中^［2],。

5.3.5.8靠近頂端處折斷無(wú)菌拭子桿,，尾部棄去，旋緊管蓋并用封口膜封閉^［1,，4],。

5.3.6深咳痰液標(biāo)本

5.3.6.1用無(wú)菌生理鹽水漱口。

5.3.6.2深呼吸數(shù)次后深咳,。

5.3.6.3將咳出的痰液直接放入痰液收集杯,。

5.3.7有人工氣道的患者，應(yīng)采用人工吸痰方式留取支氣管分泌物^［10],。

5.3.8靜脈血標(biāo)本采集

5.3.8.1直接靜脈穿刺采血

（1）采血部位應(yīng)首選肘窩靜脈,，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈,；應(yīng)避開(kāi)有皮損,、炎癥、結(jié)痂,、疤痕的血管^［6,，9]。

（2）穿刺前應(yīng)皮膚消毒,，以穿刺點(diǎn)為中心,，由內(nèi)而外消毒2次，直徑為5cm^［9],。

（3）外周靜脈輸液結(jié)束后3h,，輸注脂肪乳劑等代謝緩慢且嚴(yán)重影響檢測(cè)結(jié)果的，宜在下次輸注前采血。緊急情況必須在輸液時(shí)采血時(shí),，宜在輸液的對(duì)側(cè)肢體或同側(cè)肢體輸液點(diǎn)的遠(yuǎn)端采血,，并告知檢驗(yàn)人員^［13]。

（4）應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方約6cm處系止血帶,，扎止血帶時(shí)間宜小于1min^［9],。

（5）右手持針與皮膚成20^。左右穿刺,。

（6）采血完畢,，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)直至不出血。

5.3.8.2經(jīng)靜脈通路裝置采血

（1）應(yīng)使用最大的導(dǎo)管內(nèi)腔采血,。

（2）輸液中的靜脈導(dǎo)管,，采血前應(yīng)停止輸液，外周靜脈導(dǎo)管停止輸液3h^［13],，中心導(dǎo)管停止輸液10min^［9],。

（3）移除導(dǎo)管接頭，消毒導(dǎo)管接口,。

（4）可使用棄血法或推拉法（適用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者）進(jìn)行標(biāo)本采集,。經(jīng)靜脈通路裝置采集血液標(biāo)本步驟見(jiàn)表1。

（5）采集后,，應(yīng)立即用20mL生理鹽水沖封管,，并更換新的輸液接頭。

5.3.8.3動(dòng)脈血標(biāo)本的采集

（1）宜使用專用血?dú)忉?，如采用普通注射器抽血?biāo)本，應(yīng)先抽取0.1mL肝素溶液濕潤(rùn)（用生理鹽水配成100U/mL）注射器內(nèi)壁后排盡^［9],。

（2）宜首選撓動(dòng)脈,、肱動(dòng)脈等作為穿刺部位。

（3）消毒皮膚待干,。

（4）應(yīng)持注射器（或血?dú)忉槪┰趦芍搁g垂直或與動(dòng)脈走向成40^,。左右刺入，有鮮紅血涌出0.5～1mL為宜^［9],。

（5）應(yīng)加壓按穿刺點(diǎn)5～10min,。

（6）另一手拔針后，迅速刺入橡膠塞內(nèi)（血?dú)忉樇磿r(shí)套上針冒）隔絕空氣,。

（7）應(yīng)滾動(dòng)混勻至少5s,，標(biāo)本放置時(shí)間應(yīng)＜1h。

5.3.9糞便采集

根據(jù)患者自理能力,，宜選擇自然排便法或肛拭子法,。

5.3.9.1自然排便法

患者在干燥清潔便盆（避免使用坐式或蹲式馬桶）內(nèi)自然排便后，挑取約3～5g（黃豆大小）的便標(biāo)本放于含2mL生理鹽水（有條件可添加RNA酶抑制劑）的無(wú)菌便盒中,。^［1-2]

5.3.9.2肛拭子

用肥皂水將肛門周圍洗凈,，用消毒棉拭子輕輕插入肛門3～5cm，再輕輕旋轉(zhuǎn)拔出,，立即放入含有3～5mL病毒保存液的15mL外螺旋蓋采樣管中,，棄去尾部，旋緊管蓋,。本方法僅適用于排便困難的患者或嬰幼兒,，不推薦使用拭子做常規(guī)標(biāo)本。

5.4廢棄物處理原則

5.4.1應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員使用個(gè)人防護(hù)裝備和設(shè)備處理危險(xiǎn)廢棄物^［2],。

5.4.2含病原體的標(biāo)本與標(biāo)本接觸過(guò)的醫(yī)療廢物,，應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)先進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后再用三層醫(yī)療垃圾袋盛裝,，標(biāo)注“感染性廢物”^{[2,，8，14-17]},。

5.4.3離開(kāi)污染區(qū)前,，應(yīng)再次對(duì)封口包裝表面采用1000mg/L的含氯消毒液均勻噴灑或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋^[8，14-19],。

5.4.4垃圾袋和利器盒應(yīng)貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識(shí)及“新冠”標(biāo)簽^[2,，15-18]。

5.4.5醫(yī)療廢物應(yīng)放入專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱密閉轉(zhuǎn)運(yùn),，轉(zhuǎn)運(yùn)箱外應(yīng)粘貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識(shí)及“新冠”標(biāo)簽^[15-18],。

5.4.6應(yīng)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，特別注明“新型冠狀病毒感染的肺炎”或“新冠”^[15-18],。

5.5采集過(guò)程中的觀察與監(jiān)測(cè)

5.5.1應(yīng)注意觀察患者的面色,、呼吸、心率和血氧飽和度改變,，若有異常反應(yīng)須及時(shí)處理,。

5.5.2血液標(biāo)本采集時(shí)，應(yīng)告知患者穿刺出現(xiàn)腫脹,、疼痛等異常不適時(shí),，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

5.6標(biāo)本保存與運(yùn)輸

5.6.1應(yīng)將密閉后的標(biāo)本裝入密封袋,，每袋限一份標(biāo)本,，依次裝入標(biāo)本盒、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱,，并保持標(biāo)本直立,，避免劇烈搖晃^{[3,，18，19]},。

5.6.2特殊標(biāo)本宜加特殊標(biāo)識(shí)^[3],。

5.6.3標(biāo)本袋、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱,、轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)應(yīng)遵循WS/T 640-2018規(guī)范^[3],。

5.6.4轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)培訓(xùn)合格^[13]，標(biāo)本應(yīng)專人(至少2人)護(hù)送^[18],。

5.6.5內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),，應(yīng)采集之后30min內(nèi)運(yùn)抵實(shí)驗(yàn)室，不宜超過(guò)2h^[1-2,，4],；外部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，宜定時(shí)定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)交接^[18],。

5.6.6涉及到病毒或核酸檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱保存,，保存時(shí)間不超過(guò)24h^[2，18],。

5.6.7直腸拭子采集的標(biāo)本應(yīng)置于Cary-B1air運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢,。

標(biāo)本采集期間標(biāo)本溢灑的應(yīng)急處理

6.1標(biāo)本溢漏時(shí)，使用有效氯含量0.55%的消毒紙巾覆蓋吸收溢出物,，從溢漏區(qū)外圍開(kāi)始,，逐步向中心區(qū)消毒，消毒時(shí)間為30min以上后按醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理,。

6.2標(biāo)本泄露產(chǎn)生氣溶膠噴濺時(shí)采取三級(jí)生物安全防護(hù)^[2],。

6.3發(fā)生標(biāo)本泄露應(yīng)立即更換手套。

6.4應(yīng)保持空間密閉,，避免不相關(guān)人員出入,。

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